缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南(摘)

    美国心脏协会/美国卒中协会为医疗保健专业人员制定的指南

　　美国神经病学会认可本指南为神经科医生的教育工具

　　美国神经外科医师协会和神经外科医师大会评阅本指南并认可其教育内容

　　Karen L. Furie, MD, MPH, FAHA, 主席; Scott E. Kasner, MD, MSCE, FAHA, 副主席;Robert J. Adams, MD, MS, FAHA; Gregory W. Albers, MD; Ruth L. Bush, MD, MPH;Susan C. Fagan, PharmD, FAHA; Jonathan L. Halperin, MD, FAHA; S. Claiborne Johnston, MD, PhD; Irene Katzan, MD, MS, FAHA; Walter N. Kernan, MD; Pamela H. Mitchell, PhD, CNRN, RN, FAAN, FAHA; Bruce Ovbiagele, MD, MS, FAHA; Yuko Y. Palesch, PhD; Ralph L. Sacco, MD, MS, FAHA, FAAN; Lee H. Schwamm, MD, FAHA; Sylvia Wassertheil-Smoller, MD, PhD, FAHA; Tanya N. Turan, MD, FAHA; Deidre Wentworth, MSN, RN;

　　代表美国心脏协会卒中委员会、心血管护理委员会、临床心脏病学委员会、医疗质量和结局研究跨学科委员会

　　■天坛医院 杜万良译

　　短暂性脑缺血发作(TIA)或缺血性卒中幸存者是一个后续卒中风险很高的群体。根据流行病学资料，可确定复发性卒中的决定因素。根据流行病学资料和临床试验，可以提出减少卒中风险的循证建议。当然，已发表的结果之普遍性尚需更多研究证实。

　　本指南的目的，是为临床医生提供最新的循证建议，用于缺血性卒中或TIA患者的卒中预防。本建议遵循美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学院(ACC)的方法，对治疗效果的肯定性水平和证据级别进行分类。

　　尽管预防缺血性卒中是我们关注的主要结局，很多建议却是利用已有证据减少卒中或TIA后所有的血管性结局，例如后续卒中、心肌梗死(MI)和血管性死亡。如果临床医生了解个体患者的缺血性卒中原因，本指南中的建议有助于他选择治疗方法，以减少复发事件和其他血管性结局的风险。

　　建议

　　高血压

　　1.缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病24小时后开始降压(Ⅰ类;A级证据)。

　　2.因为有或无高血压病史的人都能获益，所以所有被认为适于降压的缺血性卒中或TIA患者，这一建议是合理的(Ⅱa类;B级证据)。

　　3.绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，JNC7认为正常血压水平是<120/80mmHg(Ⅱa类;B级证据)。

　　4.一些生活方式改变能降低血压，也是强化抗高血压治疗的合理组成部分(Ⅱa类;C级证据)。这些改变包括限盐、减轻体重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的需氧的身体活动以及限制酒精摄入。能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的(Ⅰ类;A级证据)。

　　5.特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药物特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物(如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病)(Ⅱa类;B级证据)。(新建议)

　　糖尿病

　　1.卒中或TIA患者，如有糖尿病，推荐用现有的指南进行血糖控制和血压目标值设定(Ⅰ类;B级证据)。(新建议)

　　血脂

　　1.缺血性卒中或TIA患者，如有动脉粥样硬化证据、LDL-C≥100mg/dL(2.6mmol/L)、无冠心病史，推荐用强化降脂效果的他汀治疗减少卒中(Ⅰ类;B级证据)。

　　2.有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，如无冠心病史，将LDL-C降低50%或将目标LDL-C水平设定为<70mg/dL(1.8mmol/L)，以取得最大获益，是合理的(Ⅱa类;B级证据)。(新建议)

　　3.缺血性卒中或TIA患者，如胆固醇高，或者同时患有冠心病，应当根据NCEPⅢ指南用其他方式处理，包括生活方式改变、饮食指南和用药建议(Ⅰ类;A级证据)。

　　4.缺血性卒中或TIA患者，如HDL-C低，可以考虑用烟酸或吉非贝齐治疗(Ⅱb类;B级证据)。

　　吸烟

　　1.卒中或TIA患者，如有吸烟史，医疗保健提供者应当强烈建议其戒烟(Ⅰ类;C级证据)。

　　2.避免环境性(被动)吸烟是合理的(Ⅱa类;C级证据)。

　　3.劝说、尼古丁产品和口服戒烟药有助于吸烟者戒烟(Ⅰ类;A级证据)。

　　饮酒

　　1.缺血性卒中或TIA患者，如为重度饮酒者，应当停止或减少酒精摄入(Ⅰ类;C级证据)。

　　2.轻到中度的酒精摄入(男性每天不超过2杯，非妊娠女性每天不超过1杯)可能是合理的;不应劝说不饮酒者开始饮酒(Ⅱb类;B级证据)。

　　体育活动

　　1.缺血性卒中或TIA患者，如能参加体育活动，至少每周1??3次、每次30分钟的中-强度的体育运动，后者的定义是剧烈程度足以出汗或明显增加心率(如，快走、蹬健身脚踏车)。可以考虑减少增加复发性卒中风险的危险因素和共存病(Ⅱb类;C级证据)。

　　2.缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑在医疗保健专家的指导下，如理疗师或心脏康复专家，至少启动一个锻炼计划(Ⅱb类;C级证据)。

　　代谢综合征

　　1.目前，卒中后筛查代谢综合征的用处尚未证实(Ⅱb类;C级证据)。(新建议)

　　2.如果患者筛查后发现有代谢综合征，为减少血管危险因素，处理措施应当包括劝说改变生活方式(饮食、锻炼和减轻体重)(Ⅰ类;C级证据)。(新建议)

　　3.代谢综合征患者的预防措施应当包括合理治疗综合征的各个成分，它们也是卒中危险因素，特别是脂代谢紊乱和高血压(Ⅰ类;A级证据)。(新建议)

　　症状性颅外颈动脉病变

　　1.对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧严重(70%??99%)颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和死亡率风险<6%，推荐进行CEA(Ⅰ类;A级证据)。

　　2.对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧中度(50%??69%)颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和死亡率风险<6%，推荐进行CEA，取决于患者特异因素，例如年龄，性别和并存疾病(Ⅰ类;B级证据)。

　　3.当狭窄程度<50%时，无颈动脉再通指征(无论CEA或CAS)(Ⅲ类;A级证据)。

　　当TIA或卒中患者需要CEA时，如果无早期再通禁忌证，在两周内进行手术是合理的，而非延迟手术(Ⅱa类;B级证据)。

　　4.有症状患者，具有平均或较低的血管内操作并发症风险的，当颈内动脉腔直径狭窄程度非侵袭性影像检查为>70%或导管成像检查为>50%时，需要CAS作为CEA的替代方案(Ⅰ类;B级证据)。

　　5.对于症状性严重狭窄(>70%)患者，当狭窄超出手术所能及、内科情况大大增加手术风险、或存在其他特殊情况，例如出现CEA后放射诱导的狭窄或再狭窄时，可以考虑进行CAS(Ⅱb类;B级证据)。

　　6.当证实操作者的围操作期患病率和死亡率为4%??6%，与其他CEA和CAS试验观察到的相似时，在上述情况下进行CAS是合理的(Ⅱa类;B级证据)。

　　7.对于症状性颅外颈动脉闭塞患者，不推荐常规进行EC/IC旁路手术(Ⅲ类;A级证据)。

　　8.在本指南其他地方论述的最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者(Ⅰ类;B级证据)。(新建议)

　　颅外椎动脉病变

　　1.在本指南其他地方论述的最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有患者有椎动脉狭窄的TIA或卒中患者(Ⅰ类;B级证据)。(新建议)

　　2.对于颅外椎动脉狭窄患者，尽管使用最佳药物治疗(包括抗栓药，他汀类药物和相关危险因素控制)但仍出现症状时，可以考虑血管内和手术治疗(Ⅱb类;C级证据)。

　　颅内动脉粥样硬化

　　1.对于由于颅内大动脉狭窄50%??99%导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林而非华法令(Ⅰ类;B级证据)。WASID试验中使用阿司匹林1300mg/天对患者进行治疗，但阿司匹林对该人群的最佳剂量尚未被确定。基于关于安全性和有效性的一般数据，推荐阿司匹林剂量为50??325mg/天(Ⅰ类;B级证据)。(新建议)

　　2.对于由于颅内大动脉狭窄50%??99%导致的卒中或TIA患者，长期维持BP<140/90mmHg和总胆固醇水平<200mg/dL(5.2 mmol/L)可能是合理的(Ⅱb类;B级证据)。(新建议)

　　3.对于由于颅内大动脉狭窄50%??99%导致的卒中或TIA患者，血管造影术和/或支架植入术的作用尚属未知，需要继续研究。(Ⅱb类;C级证据)。(新建议)

　　4.对于由于颅内大动脉狭窄50%??99%导致的卒中或TIA患者，不推荐进行EC/IC旁路手术(Ⅲ类;B级证据)。(新建议)

　　房颤

　　1.对于有阵发性(间歇性)或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗(INR目标值2.5;范围2.0??3.0)(Ⅰ类;A级证据)。

　　2.对于不能服用口服抗凝药的患者，推荐单独使用阿司匹林(Ⅰ类;A级证据)。

　　3.氯吡格雷联合阿司匹林与华法令出血风险相似，因此不推荐用于具有华法令出血禁忌证的患者(Ⅲ类;B级证据)。(新建议)

　　4.对于具有较高卒中风险(3个月内卒中或TIA，CHADS2评分5??6分，人工瓣膜或风湿性瓣膜病)的房颤患者，当需要暂时中断口服抗凝药物时，逐渐改用皮下注射低分子肝素治疗是合理的(Ⅱa类;C级证据)。(新建议)

　　急性心梗和左室血栓

　　1.缺血性卒中或TIA患者，出现急性心梗并有超声心动图或其他心脏影像检查证实的左室血栓形成时，应当进行口服抗凝治疗(INR目标值2.5;范围2.0??3.0)至少3个月(Ⅰ类;B级证据)。

　　心肌病

　　1.窦性心律的既往卒中或TIA患者，出现表现为收缩功能下降(LVEF>35%)的心肌病，应用华法令的获益尚未得到证实(Ⅱb类;B级证据)。(新建议)

　　2.可以考虑用华法令(INR2.0??3.0)、阿司匹林(81mg，每日一次)、氯吡格雷(75mg，每日一次)或阿司匹林(25mg，每日两次)-缓释双嘧达莫(200mg，每日两次)联用预防有心肌病的既往缺血性卒中或TIA患者的复发事件(Ⅱb类;B级证据)。

　　自体瓣膜性心脏病(风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂、二尖瓣环钙化及主动脉瓣疾病)

　　1.对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，不论是否存在房颤，长期华法令治疗是合理的，INR目标值为2.5(范围2.0??3.0)(Ⅱa类;C级证据)。

　　2.为避免出血风险，华法令不应常规联用抗血小板药物(Ⅲ类;C级证据)。

　　3.对于有局部主动脉弓或非风湿性二尖瓣疾病而无房颤的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗可能是合理的(Ⅱb类;C级证据)。

　　4.对于有二尖瓣环钙化的缺血性卒中或TIA患者，可以考虑抗血小板治疗(Ⅱb类;C级证据)。

　　5.对于有二尖瓣脱垂的缺血性卒中或TIA患者，可以考虑长期抗血小板治疗(Ⅱb类;C级证据)。

　　人工心脏瓣膜

　　1.对于存在人工心脏瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法令，INR目标值为3.0(范围2.5??– 3.5)(Ⅰ类;B级证据)。

　　2.对于尽管进行充分口服抗凝治疗但仍发生缺血性卒中或系统性栓塞的人工心脏瓣膜患者，如果患者没有较高出血风险(例如，出血史、血管曲张、或其他已知导致出血风险增加的血管异常、凝血病)，在口服抗凝药基础上联合应用阿司匹林75??100mg/天，维持INR目标值为3.0(范围2.5??3.5)是合理的(Ⅱa类;B级证据)。

　　3.对于有生物心脏瓣膜而无其他血栓栓塞来源的缺血性卒中或TIA患者，可以考虑使用华法令抗凝治疗(INR 2.0??3.0)(Ⅱb类;C级证据)。

　　抗血小板药和口服抗凝剂

　　1.对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板而非口服抗凝药以降低卒中复发及其他心血管事件风险(Ⅰ类;A级证据)。

　　2.阿司匹林(50??325mg/天)单药治疗(Ⅰ类;A级证据)、阿司匹林25 mg-缓释双嘧达莫 200 mg联合治疗每日两次(Ⅰ类;B级证据)和氯吡格雷75mg单药治疗(Ⅱa类;B级证据)，均是初始治疗的可选方案。选择抗血小板药物应当个体化，应基于患者的危险因素、经济情况、耐受性及其他临床特征。

　　3.在氯吡格雷基础上联用阿司匹林增加出血风险，不推荐在缺血性卒中或TIA后二级预防中常规使用(Ⅲ类;A级证据)。

　　4.对于对阿司匹林过敏的患者，使用氯吡格雷是合理的(Ⅱa类;C级证据)。

　　5.对于在服用阿司匹林期间发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量能够额外获益。尽管通常会考虑更换抗血小板药物，目前尚无针对在服用阿司匹林期间发生缺血事件的患者的单药或联合用药研究(Ⅱb类;C级证据)。

　　动脉夹层

　　1.对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，至少进行3??6个月的抗栓治疗是合理的(Ⅱa类;B级证据)。

　　2.与抗凝相比，抗血小板治疗对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者的相对有效性未知(Ⅱb类;B级证据)。(新建议)

　　3.对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，尽管使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑血管内治疗(支架)(Ⅱb类;C级证据)。

　　4.有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，如果血管内治疗失败，或不具有血管内治疗指征，可以考虑手术治疗(Ⅱb类;C级证据)。

　　5.对于有卵圆孔未闭的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗是合理的(Ⅱa类;B级证据)。

　　卵圆孔未闭

　　1.对于有卵圆孔未闭的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗是合理的(Ⅱa类;B级证据)。

　　2.尚无充分证据能够证实在卵圆孔未闭患者卒中二级预防中抗凝治疗与阿司匹林疗效相同或优于阿司匹林(Ⅱb类;B级证据)。(新建议)

　　3.尚无充分证据能够建议对有卵圆孔未闭的卒中患者进行卵圆孔未闭封堵术(Ⅱb类;C级证据)。

　　高同型半胱氨酸血症

　　尽管补充叶酸能够降低同型半胱氨酸水平，并可以考虑在有高同型半胱氨酸血症的缺血性卒中患者中使用，但尚无证据表明降低同型半胱氨酸水平能够预防卒中复发。

　　遗传性易栓症

　　1.动脉性缺血性卒中或TIA患者，如有证实的遗传性易栓症，应当进行深静脉血栓形成评估，后者是短期或长期抗凝治疗的指征，取决于临床和血液学情况(Ⅰ类;A级证据)。

　　2.应当充分评估患者卒中的可能机制。动脉性缺血性卒中或TIA患者，如果有证实的遗传性易栓症，而不存在静脉血栓形成，使用抗凝剂或抗血小板治疗均是合理的(Ⅱa类;C级证据)。

　　3.遗传性易栓症患者，如有自发性脑静脉血栓形成和/或具有复发血栓事件史，可能具有长期抗凝指征(Ⅱa类;C级证据)。

　　抗磷脂抗体

　　1.对于发现抗磷脂抗体的隐源性缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗是合理的(Ⅱa类;B级证据)。

　　2.对于符合抗磷脂抗体综合征标准的缺血性卒中或TIA患者，口服抗凝治疗，目标INR值为2.0??3.0是合理的(Ⅱa类;B级证据)。

　　镰状细胞病

　　1.对于有镰状细胞病的缺血性卒中或TIA成人患者，以上所述有关控制危险因素及使用抗血小板药物的常规治疗建议是合理的(Ⅱa类;B级证据)。

　　2.为预防脑缺血事件复发，可以考虑对有镰状细胞病的患者进行额外治疗，包括定期输血以将血红蛋白S降低至<总血红蛋白的30%??50%、羟基脲、或对严重闭塞性疾病进行手术(Ⅱb类;C级证据)。

　　脑静脉窦血栓形成

　　1.对于急性脑静脉血栓形成患者，抗凝治疗可能有效(Ⅱa类;B级证据)。

　　2.鉴于尚无试验数据能够确定急性脑静脉窦血栓形成进行抗凝治疗的最佳疗程，注射抗凝药物至少3个月，随后进行抗血小板治疗是合理的(Ⅱa类;C级证据)。

　　Fabry病

　　1.对于有Fabry病的缺血性卒中或TIA患者，推荐进行α-半乳糖苷酶替代疗法(Ⅰ类;B级证据)。(新建议)

　　2.在本指南其他地方论述过的其他卒中二级预防措施也适用于有Fabry病的缺血性卒中或TIA患者。(新建议)

　　妊娠

　　1.对于有高危血栓栓塞状态如高凝状态或人工心脏瓣膜的妊娠女性缺血性卒中或TIA患者，可以考虑以下用药方案：在妊娠期间调整普通肝素剂量，例如，皮下注射，每12小时监测APTT一次;在妊娠期间调整低分子肝素剂量，监测抗Xa因子;或使用普通肝素/低分子肝素直到第13周，随后使用华法令直到妊娠末三个月中期，然后重新使用普通肝素/低分子肝素直到分娩(Ⅱb类;C级证据)。

　　2.若不存在高危血栓栓塞状态，妊娠女性卒中或TIA患者可以考虑在妊娠前三个月使用普通肝素/低分子肝素，在随后的妊娠期间使用低剂量阿司匹林(Ⅱb类;C级证据)。

　　绝经后激素替代治疗

　　对于女性缺血性卒中或TIA患者，不推荐进行绝经后激素治疗(雌激素加/不加孕激素)(Ⅲ类;A级证据)。

　　颅内出血后使用抗凝剂

　　1.对于出现脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下出血的患者，在急性期停止使用所有抗凝药物和抗血小板药物至少1??2周并立即使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和维生素K纠正华法令效应是合理的(Ⅱa类;B级证据)。

　　2.应使用硫酸精蛋白对抗肝素相关脑出血，使用剂量取决于肝素停止的时间(Ⅰ类;B级证据)。(新建议)

　　3.抗栓治疗相关脑出血发生后是否应再次开始抗栓治疗取决于随后发生动脉或静脉血栓栓塞的风险、脑出血复发风险和患者的总体情况。对于脑梗死发生风险相对较低的患者(例如，既往无缺血性卒中的房颤患者)和淀粉样血管病风险较高的患者(例如，脑叶出血的老年患者)或整体神经功能非常差的患者，可以考虑使用抗血小板药物预防缺血性卒中。对于具有较高血栓栓塞风险，应考虑再次使用华法令的患者，可能在最初脑出血发生后7??10天内重新启用华法令治疗是合理的。(Ⅱb类;B级证据)。(新建议)

　　4.对于出血性脑梗死患者，继续抗凝治疗可能是合理的，取决于特定临床情况以及潜在抗凝治疗指征。(Ⅱb类;C级证据)。

　　实施指南的特定方法及其在高危人群中的应用

　　1.为增加建议的使用，在指南制定及推广过程中增加实施策略可能是有益的(Ⅱa类;B级证据)。(新建议)

　　2.干预策略对于克服经济和地理上的障碍、提高指南依从性并重视改善年长者、缺少医疗者和高风险种族人群享受医疗服务的需求可能是有用的(Ⅱa类;B级证据)。(新建议)

　指南全文：http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STR.0b013e3181f7d043