北京大学卒中论坛是由北京大学卒中论坛组织委员会、北京脑血管病防治协会和北京医学会神经病学分会主办的卒中领域精品论坛，迄今已历经10年，该论坛每季度举办1次，每年4次，3月22日，第37届论坛成功召开。论坛主席由北京大学第三医院樊东升教授担任，特邀首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授和刘丽萍教授、北京协和医院徐蔚海教授莅临报告，对2016年卒中领域重要进展以及近期闭幕的2017年国际卒中大会（ISC）热点进行了评述，并同与会者进行深入讨论。

卒中论坛专家合影

大会主席樊东升教授

回眸2016

哪些进展最引人注目？

对于2016年卒中领域的最引人注目的进展，王拥军教授形象地用如下十大关键词进行了概括。

王拥军教授

一、杀戮逆袭：全球脑血管病危害加大

全球疾病负担组对1980-2015年间249个死亡原因分析表明，脑血管病相关死亡在2015年已成为全球第二位死因。

二、凶手变身：不同地区脑血管病危险因素迥异

对188个国家卒中及其危险因素分析表明，全球5大危险因素为高血压、低水果摄入、高体重指数、高盐、吸烟，而东亚人群5大危险因素为高血压、低水果摄入、高盐、吸烟、可吸入颗粒物（2.5 μm）污染。空气污染是导致卒中负担的一个重要危险因素，尤其是中低收入国家。

三、一箭双雕：控制血管危险因素可预防痴呆

来自全球的三项重要研究表明控制血管危险因素和糖尿病有可能降低痴呆的发生。

四、风险预测：影像比量表更靠谱

未来预测复发不依靠量表，而是血管影像，影像主要看多发梗死和大动脉狭窄。

五、优劣难辨：亚洲人tPA静脉溶栓要低剂量吗？

ENCHANTED研究结果不能改变指南，亚洲人tPA仍需维持标准剂量。

六、伯仲之间：颈动脉狭窄是支架还是剥脱术？

ACTⅠ和CREST 10年长期随访研究表明，无论是无症状颈动脉狭窄，还是症状性颈动脉狭窄患者，支架和内膜剥脱术治疗的主要终点均无显着差异。

七、哲人其萎：苏格拉底试验的失败

SOCRATES研究中，对于急性TIA和轻型卒中患者，替格瑞洛组未得到阳性结果。该研究样本设计有问题，THALES研究将调整方案继续探讨。

八、高歌猛进：脑血管病精准医学研究的春天

中国脑血管病的精准医学研究现在居于全球前列。有关CYP2C19代谢基因的中国CHANCE研究亚组分析是在国际顶级医学杂志发表的第一篇脑血管病药物基因组研究，被《自然》（Nature）杂志评为2016年全球五大进展之一。

九、甜蜜证据：控制糖代谢异常有明确卒中二级预防效果

IRIS卒中后胰岛素抵抗干预研究，首项降糖治疗有卒中预防作用的研究：在糖尿病前期的缺血性卒中/TIA病人（无糖尿病但有胰岛素抵抗）的人群中，使用降糖药吡格列酮治疗，心梗或卒中复发率低于安慰剂对照组。

十、黯然失色：脑出血早期降压无益

ATTACH Ⅱ研究表明，脑出血急性期启动降压治疗未产生显着益处。

在热烈的讨论环节，对于备受关注的CYP2C19基因问题，王拥军教授强调两点，第一药物基因组距离临床应用还远为时过早，目前不推荐将药物基因组指导临床用药。CYP2C19基因只是影响氯吡格雷代谢的28个基因位点之一，每个基因的改变都会有影响，之间非常复杂，超乎目前的想象。在中国3000余患者中，至少发现4个基因交互作用。第二从技术上也不能推广：卒中需要在发病24小时内给药，但目前的基因检测都无法在24小时给出报告；此外，患者并不是只服用氯吡格雷一种药物，因而需要全基因组panel检测，目前尚无这种技术。

关于精准医学研究，王拥军教授提出三步途径：从发现一个药物相关基因，到进行随机对照临床试验（RCT）验证，再到应用于临床，是非常非常漫长的道路。中国目前没有一个标准的RCT研究，没有标准的RCT研究，就无法谈论药物基因的作用，因为必须在标准的临床干预性研究中才能看出药物基因的地位。

对于中国携带CYP2C19 2或3等位基因者，无论是杂合子还是纯合子，事件率增加20%，但仍然优于单用阿司匹林，氯吡格雷抵抗后疗效降低，并不是无疗效。此外，对于携带CYP2C19慢代谢基因者，可能同时携带其他快代谢基因，结合起来看，结果可能完全不一样。因而未来是需要神经科医生联合数学家进行数据处理，所以目前只是一个研究问题，不是一个应用问题，现在全世界脑血管临床指南都没有推荐药物基因检测指导治疗。

关于糖尿病前期的卒中患者，王拥军教授认为吡格列酮以外的降糖药是否有效，目前没有结论，没有证据。但是吡格列酮不良反应太高，期待其他的降糖药重复做一个试验看看到底是降糖的作用还是吡格列酮的其他作用。

关于东亚人群和白人的溶栓出血转化比较，王拥军教授认为目前的研究所显示的东亚人群溶栓后的出血转化率低于高加索人，结局更好，年龄肯定是一个贡献，但是目前的研究未进行年龄校正。需要进一步研究，在校正年龄后，看看中国死亡率低的原因是年龄因素还是其他因素。

总结ISC2017

哪些研究给我们启迪？

ISC 2017于2月22-24日在美国休斯敦召开，会议专题报告超过1500个，涉及21个卒中相关领域，大量研究结果在会中发布。乱花迷人眼，哪枝最灿烂？

ISC2017热点概览

刘丽萍教授

刘丽萍教授精选了几项切入点独特、针对临床问题、具临床意义的研究进行分享，以期对我国临床研究有所启迪。

血管内治疗是近年的热点，HERMES研究是一项对2010-2014年间5项随机试验患者数据的荟萃分析，证实血管内治疗大血管闭塞的缺血性卒中患者安全有效。ISC 2017发表的几项对HERMES数据的分析进一步评价了影像学相关指标的作用。结果表明，ASPECTS评分与血栓负荷评分（CBS）联合可预测适宜接受血管内治疗的患者；同时，梗死体积和位置是功能预后的独立预测因素。随机对照试验中获得的结果能否经受真实世界的考验？STRATIS研究结果或可提供参考。该研究是迄今最大的在社区和教学医院进行血管内治疗的队列研究，研究证实，尽管研究人群可能存在更多的风险因素，但血管内治疗仍然是安全有效的。

另一颇具亮点的研究是有关斑点征阳性颅内出血患者的止血治疗。SPOTLIGHT/STOP-IT研究表明，对这类患者，止血治疗并未显着改变其24h血肿体积和临床结局。虽然研究存在一定局限性，但也提示颅内出血患者进行止血治疗或无甚用处。

刘丽萍教授还特别介绍了天坛医院与美国加州大学洛杉矶分校合作进行的一项研究，该研究基于影像学数据库分析了不同程度颅内血管狭窄患者血流动力学参数变化与卒中复发的关系。结果提示，血管狭窄的严重程度与血流动力学参数可能存在一定相关性，但重度狭窄和中度狭窄患者的血流动力学都可能低下，影响卒中复发和患者转归的因素很复杂，血管狭窄程度可能只是因素之一。

ISC2017抗栓治疗进展

徐蔚海教授

徐蔚海教授指出，ISC 2017带来的最大收获是对今后卒中研究趋势和方向的启发，为避免重蹈阴性研究的覆辙，今后卒中的研究应细分亚型。几项抗栓治疗研究就是针对特定的卒中亚型患者和特殊人群，获得了有益的启示。

PRINCE研究和CHANCE研究都是基于高危非致残性缺血性脑血管事件（HR-NICE）人群进行的，这一人群也是目前脑血管病的“最佳防控窗口人群”。本届ISC发表的PRINCE研究结果表明，与氯吡格雷联合阿司匹林相比，替格瑞洛联合阿司匹林显着降低轻型卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者90天的血小板高反应性（HOPR）比例，但未显着降低卒中风险，且替格瑞洛组小出血、任何出血风险显着增高。CHANCE研究在本届ISC会议发表了3项亚组分析，结果证实，氯吡格雷联合阿司匹林能显着降低多发性梗死患者90天的卒中复发风险；并可能更有效降低分水岭梗死患者1年卒中复发风险；此外，在男性高体重患者中，与单抗相比，双抗无显着获益，而低体重和正常体重患者，双抗益处显着。

PICASSO研究在高颅内出血风险的缺血性卒中患者中研究显示，西洛他唑疗效与阿司匹林相似；西洛他唑未显着降低颅内出血和蛛网膜下腔出血风险，因而未证明其安全性优势。MAESTRO研究则基于CYP2C19基因分型对卒中二级预防措施进行了研究。结果表明，对于CYP2C19弱代谢基因型患者，三氟柳和氯吡格雷在预防卒中复发和复合主要血管事件的疗效无显着差异。

会议现场